שברי עמוד שידרה​​

שברים בעמוד השדרה הם בדרך כלל תוצאה של פגיעה עקב תאונות דרכים או נפילה ממקום גבוה. לעיתים קרובות שברים בעמוד השדרה מלווים בדרגות שונות של פגיעה בחוט השדרה (העובר דרך חוליות השדרה). נזק עצבי משמעותי לחוט השדרה עלול לגרום לשיתוק מלא. ברוב המקרים שבהם נשמרת היכולת לחוש כאב, ניתן לשקם את בעל החיים. בחלק מפגיעות עמוד השדרה ניתן לטפל רפואית, אך לעתים קרובות יש צורך לשקול ניתוח על מנת לייצב שדרה שבורה.

ניתוחים מורכבים וארוכים אלה מתבצעים בשיתוף עם המומחים הנוירולוגים ד"ר איתי סרוגו וד"ר איתי ברנון מנהלי מחלקת נוירולוגיה במרכז המומחים.

בכדי לבצע ניתוחים אלו דרוש ניסיון רב וציוד המאפשר קיבוע של החוליות, תוך שמירה על חוט השדרה. אחד האמצעים הטכנולוגים שמאפשרים זאת הוא שימוש במכשיר פלורוסקופיה אשר מאפשר שיקוף של בעל החיים תוך כדי הניתוח.

אחד מהמאמרים שפרסם ד"ר אורי סגל התמקד בשיטת ייצוב של שברי שדרה אחוריים. המאמר פורסם בעיתון המדעי Journal of Small Animal Practice - להלן קישור למאמר

23.jpg

רקע:

הכוחות הגורמים לשברי חוליות ולוקסציות הם בעיקר Bending, Torsion, Compression.

Flexion (שהוא Bending force) הוא הגורם השכיח ביותר בתאונות, ובדרך כלל גם גורם לנזק הנוירולוגי החמור ביותר. במקומות בעמוד השדרה, בהם קיים מפגש בעל תנועתיות גבוהה לאזור ללא יכולת תנועה, יש ריכוז עומס המביא לשבר או ללוקסציה. סיבה זו הופכת אתרים, כגון המפגש בין החוליות הלומבריות לחוליות הטורקליות, או המפגש בין החוליות הלומבריות לחוליות הסקרום, לאזורים השכיחים ביותר לשברים ולוקסציות.

כאשר מגיע בעל חיים לאחר פגיעה טראומטית עם סימנים נוירולוגים, המתאימים לפגיעה שדרתית, חשוב לערוך לו בדיקה פיזיקלית יסודית 

(40% מבעלי החיים שמגיעים עם פגיעה טראומטית בעמוד השדרה סובלים מפגיעות נוספות, כגון: פנאומוטורקס, שברי גפיים, קרע בשלפוחית). לאחר ייצובו מבחינה המודינמית יש לערוך בדיקה נוירולוגית, לאתר את מיקום הנזק ולהעריך את חומרתו. זאת על מנת לקבוע  את שיטת הטיפול ואת הפרוגנוזה הצפויה. אחד המדדים הפרוגנוסטים החשובים ביותר הוא תחושת כאב עמוק. 

העדר תחושת כאב עמוק (DP):

ללא תחושת כאב עמוק הפרוגנוזה היא poor to grave. חשוב לציין כי ביצוע ניתוח לבעל חיים ללא DP עד 24 שעות לאחר הטראומה, תביא לכך שלכל היותר 20% יחזרו לפעילות (חלקית או מלאה). אולם במצב בו ההליך הכירורגי מתבצע לאחר יותר מ-24 שעות הפרוגנוזה לחזרה לפעילות היא grave.

חשוב לבדוק תחושת כאב עמוק בקצות הגפיים (גם באצבע מדיאלית וגם בלטראלית) ובזנב.

רצוי מאוד לערוך את בדיקת תחושת כאב עמוק לפני מתן שיכוך כאבים בחומרים ממשפחת האופיאטים (שיכוך כאב עלול לגרום ל-false negative, שעלול להוביל להחלטה לערוך המתת חסד!).

תוך כדי מתן הגירוי (תחילה צביטה ללא המוסטט, ובמידה ואין תגובה יש להשתמש בהמוסטט) יש לעקוב אחר שינויים בדופק ו/או בנשימה, הפניית מבט והרחבת אישונים. חשוב להבדיל בן תחושת כאב עמוק לתגובת רפלקס משיכה (withdrawal). משיכת הרגל בתגובה לגירוי הוא רפלקס ספינלי שתפקודו לא יפגע ולעתים אף יוגבר בפגיעה ספינלית פרוקסימלית.

 

לעומת מצב של העדר DP, בפגיעות טראומטיות בעמוד השדרה, המביאות לסטאטוס נוירולוגי I-III (כאב או איבוד פרופרצפטיביות) הפרוגנוזה טובה. ההחלטה לגבי התערבות כירורגית או טיפול שמרני תלויה במידת היציבות של האזור הפגוע וגורמים נוספים אותם אפרט בהמשך. שברי עמוד שדרה מנוהלים על ידי צוות הנוירולוגים של מרכז המומחים המכתיבים את אופן הטיפול המומלץ לכל מקרה ומקרה.  במאמר קצר זה נתמקד רק בשיטות הכירורגיות ולא בטיפול הרפואי.

 

הדמיה:

לאחר שזוהתה פגיעה בעמוד השדרה, נקבעה חומרתה ואזור הנזק מוקם, עורכים הדמיה על מנת לקבל מיקום מדויק של הפגיעה:

  1. צילומי סקר של עמוד השדרה - יש לערוך צילומים אלה בזהירות רבה כדי לא לגרום לנזק נוסף. שברי חוליות ולוקסציות ניתן לאבחן בצילומי סקר. צילום סקר ראשוני רצוי לערוך בבעל חיים שאינו מורדם, אך מקובע ללוח החדיר לקרני רנטגן (יש לזכור שהרדמה שלא לצורך ביצוע ניתוח גורמת להרפיה של השרירים הפראספינלים, המספקים את היציבות לעמוד השדרה). היכולת של הצילומים לזהות פגיעה בעמוד השדרה טובה למקרים של שברים בחוליות ולוקסציות בין חוליות, אך עם זאת מוגבלת בגלל התמונה הדו-ממדית. ראיה לכך שצילומים אינם רגישים דיים היא שכ- 15%-30% מהכלבים לאחר טראומה ללא DP יראו צילומי סקר תקינים לחלוטין. הסיבה לכך היא שבצילום לא רואים דימום, פריצת דיסק טראומטית של דיסק לא מסוייד ולוקסציות שחזרו למקום אך גרמו נזק לחוט השדרה. לעתים שבבי עצם מאזור השבר, אשר חדרו לתוך התעלה, לא נראים בצילום סקר רגיל בשל המבנה המורכב של החוליות.

  2. ביצוע מיילוגרפיה מאפשרת זיהוי של חלק מהפתולוגיות הללו, אך גם הוא מוגבל בשל התמונה הדו- ממדית שלו.

  3. CT עם הזרקת חומר ניגודי הינה בדיקה רגישה יותר ומאפשרת מיקום מדויק יותר של הפגיעה ונחשב בד"כ כ- GOLD STANDARD. החומר הניגודי מוזרק לחלל הסבארכנואידי וזורם לאורך חוט השדרה.

  4. MRI מאפשר בחינה טובה יותר של רקמה רכה ולכן יעיל כדי להעריך פגיעה בחוט השדרה עצמו.

 כלבה בת 4 לאחר HBC. הגיעה למרכז המומחים . בידי הבעלים היה צילום לטראלי תקין. נמצא שהכלבה בסטאטוס נאורולוגי 4 (פראפלגיה ללא תנועה רצונית של הגפיים האחוריות). בהדמיית ה-CT נראית לוקסציה של L3-L2 כמו כן נתן לראות chip fracture  של חוליה L2.

רציפות קו החומר הניגודי מעידה על סבירות גבוהה לכך שאין קרע מלא בחוט השדרה גם אם לכלב אין כל תחושת DP .

כלבה מעורבת בת שנה וחצי הגיעה לאחר HBC עם סימנים נוירולוגיים של CAUDA EQUINA .

במבט סגיטאלי (CT) ניתן לראות שבר אלכסוני בחוליה L6 וסובלוקסציה של חוליות L7-L6.

כלב בן שנתיים שהגיע לאחר פגיע מרכב. בבדיקה הפיזיקאלית לכלב לא הייתה כל תגובה לגירוי כאב עמוק. בצילום רנטגן נראה שבר דחיסה של 13-T, במיילוגרפיה ניתן לראות את החומר הניגודי דולף מה-Subarachnoid space  לרקמת השריר סביב עמוד השדרה. המשמעות של ממצא זה היא שבסבירות גבוהה מאוד קיים נזק משמעותי לחוט השדרה ויתכן אף קרע מלא שלו. מקרה זה הסתיים בהמתת חסד.

באיזה מקרים מומלץ לייצב שבר בעמוד שדרה?

  • פגיעה עצבית משמעותית (בדרך כלל סטאטוס נוירולוגי 3 ומעלה).

  • כשיש עדות רדיולוגית ברורה ללחץ על חוט השדרה.

  • חוסר יציבות ברור של השבר (גם אם הסימנים הנוירולוגים מתונים).

  • התדרדרות מבחינת הסטאטוס הנוירולוגי במהלך ניסיון לטיפול רפואי.

  • שבר יציב שאינו מגיב לטיפול רפואי.

  • כשנוצר חוסר יציבות שדרתי בשל פגיעה במספר אתרים בעמוד השדרה.

 

מה היא מטרת הניתוח?

קיבוע כירורגי יציב של עמוד השדרה מאפשר לבצע physical rehabilitation בצורה בטוחה יותר ללא חשש של פגיעה נוספת בחוט השדרה (מה שאינו מתאפשר בטיפול שמרני). כדי לאפשר סיכויי החלמה אידאלים לניתוחי עמוד שדרה, דרושה רדוקציה אנטומית של השבר או הלוקסציה. ככל שהרדוקציה טובה יותר כך גדולים הסיכויים לתוצאה סופית טובה יותר. להסרת הלחץ מחוט השדרה חשיבות מכרעת. הדקומפרסיה צריכה להיות מהירה ויעילה. ביצועה יביא להקלה בסימנים הקליניים, אך גם ימנע התדרדרות בשל תנועה במקום ובשל הצטלקות. כבכל שבר הקיבוע צריך להיות יציב ועליו לקחת בחשבון את הכוחות והמומנטים הפועלים באזור.


איזה שיטות ייצוב זמינות במרכז המומחים?

  • Vertebral body plating                                 

  • Pins and polymethylmethacriylate = PMMA

  • Pin and wire

  • External fixator

  • Spinous processes plating

השיטות המקובלות והמועדפות כיום הם PMMA או Vertebral body plating במיוחד עם Locking plates הנחשבות כשיטות אשר נותנות יציבות מכאנית טובה ביותר. היתרון ב-locking plats הוא יכולת הכיפוף הטובה בכל הממדים, החוזק היחסי של הפלטה והמגע הקטן עם העצם (פחות פוגע באספקת הדם באזור שבר). הברגים חודרים לגוף החוליה מבלי לפגוע בתעלת השדרה.

לאחר הניתוח בעל החיים המנותח מועבר למחלקת טיפול נמרץ. טיפול פוסטאופרטיבי בסוג פגיעות שכזה כולל :

•  שיכוך כאבים.

•  אנטיביוטיקה.

•  במידה והכלב שוכב לטראלית ואינו מצליח לזוז יש להפוך אותו מצד לצד כל 4 שעות ולנסות להשכיבו סטרנאלית.

•  במידה והכלב אינו משתין (urine retention) יש לשתן אותו אחת ל-8 שעות או לחברו לקטטר שתן.

לאחר התאוששות מהניתוח בעל החיים עובר שיקום בפיזיותרפיה
הפיזיותרפיה כללת עבודה על כל המפרקים של הרגליים האחוריות. עבודה זו שומרת על טווחי תנועה תקינים, מעודדת אספקת דם לגפיים ומאפשרת חזרה מהירה יותר עם תוצאות טובות יותר בסיום תהליך ההחלמה.

בתמונות כלב בן שנה שנפגע מרכב. בסריקת CT אובחן הכלב כסובל משבר מדרגה של חוליות עמוד השדרה האחוריות של בית החזה (T11-T12). באופן מפתיע, למרות ההסטה המשמעותית של חוליות עמוד השדרה, הפגיעה העצבית הייתה חלקית מאוד, והכלב היה מסוגל לשלוט על תנועה רצונית בפלג הגוף האחורי שלו. בניתוח, השבר בחוליה T-11 הובא לרדוקציה אנטומית וקובע בעזרת שתי פלטות ננעלות מסוג SOP. בעקבות הניתוח הכלב חזר לתפקוד כמעט מלא, למרות חומרת הפגיעה.

בתמונה כלבה מעורבת בת שנה וחצי אשר הגיעה לאחר פגיעה מרכב, הפגיעה בכלבה אופיינה כפגיעה ב CAUDA EQUINA (פגיעה של העצבים היוצאים מקצה חוט השדרה) .במבט סגיטאלי (CT) ניתן לראות שבר אלכסוני בחוליה L6 וסובלוקסציה של חוליות L7-L6. ייצוב ורדוקציה של שבר זה בוצעו על ידי פינים ו-PMMA (חומר המתקשה ומייצב את השבר). התוצאה שהתקבלה היא רדוקציה טובה של תעלת השדרה. הכלבה חזרה לתקינות נירולוגית מלאה כ10 ימים לאחר הניתוח.

spinal fracture dog
spinal fracture dog

להלן קישור לתיאור מקרה של ג׳ונו באתר הבית של מחלקת נוירולוגיה. ג'ונו הוא כלב מעורב בן 4 שנים שהגיע למרכז הנוירולוגי לאחר שעבר תאונת דרכים קשה. ג'ונו סבל משבר ופריקה של חוליות מותניות (L2-L3) ועבר ניתוח מסובך של תיקון וייצוב.

לסיכום:

בחלק גדול מפגיעות עמוד השדרה יש אפשרות לטפל. במרבית המקרים - תלוי בחומרת הפגיעה, מהירות הטיפול וסוג הטיפול - ניתן להחזיר את בעל החיים לתפקוד נוירולוגי, המאפשר לו לחזור ולהיות חיית בית שמחה ותפקודית.

101.png
  • Facebook Social Icon
  • Instagram Social Icon