פריקת פיקת הברך

מה היא פריקת פיקה?
הפיקה היא עצם ססמואידית (עצם הממוקמת בתוך גיד) שמשולבת בגיד של השריר הארבע-ראשי (quadriceps). בעת כיווץ השריר וכיפוף הברך, הפיקה גולשת בשקע בעצם הירך שנקרא " patellar groove או trochlea".
בכלבים עם פריקת פיקה, הפיקה מחליקה מחוץ לשקע הזה. במרוצת הזמן, מופיעים שינויים נוספים במפרק: ה trochlea הופכת שטוחה ומאבדת את מבנה התעלה או השקע בעצם הירך, שריר ה quadriceps מתקצר ומתקבלת הסטה נוספת ממישור הפעולה שלו, עצם השוק (tibia) חשופה לכוחות פיתול המסיטים את מיקומה האנטומי. גורמים אלה גורמים להידרדרות נוספת בחומרת הפריקה. ברוב המקרים בהם מאובחנת פריקת הפיקה, הפיקה פורקת לצד הפנימי של המפרק (פריקה מדיאלית), עם זאת, פריקה לטראלית (פריקה לצד החיצוני של הברך) נפוצה יחסית בכלבים מגזעים גדולים. למרות שרוב המקרים מאובחנים בכלבים ניתן לזהות פריקת פיקה גם בחתולים. 

צילומי רנטגן של פודל ננסי בן שנתיים. לכלב אובחנה פריקת פיקה מידיאלית.  מודגשים אתרים אנטומים שיוזכרו כאן

מה גורם לפריקת פיקה?
מנגנון פעילות שריר וגיד ה quadriceps אמור לפעול במשור אנטומי יחיד. כאשר פעילות ה quadriceps חורגת מישור הפעולה הזה לאחד הצדדים של המפרק, הפיקה מחליקה מחוץ ל patellar groove. חריגה זו, עלולה להיות מורכבת מדרגות שונות של עיוות עצם הירך (femur) או עצם השוק (tibia). במקרים חמורים העיוות בעצם הפמור כה חמור שניתן לראות קשתיות של הרגל כולה. פריקת פיקת הברך נפוצה בגזעים בגזעי שעשועים אך גם בגזעים גדולים יותר כמו לברדור, הסקי סיבירי, ובול טרייר. המחלה בעלת רקע התפתחותי אך השכיחות של פריקת פיקה בגזעים ספציפיים מעידה על מעורבות של גורם משפחתי או גנטי.

האם ישנו קשר בין פריקת פיקת הברך לבעיות נוספות בברך?
פריקת פיקה גורמת לחיכוך סחוס הפיקה עם צדו החיצוני של ה trochlea. חיכוך זה גורם לפגיעה בסחוס שמובילה ל Osteoarthritis. דלקת עצם לא זיהומית זו עלולה להיות פרוגרסיבית ולהחמיר על ציר הזמן.
בחלק מהכלבים לצד פריקת הפיקה, מאובחן קרע ברצועה הצולבת קדמית של הברך. הסיבה לכך ככל הנראה נעוצה בכך שבמצבי פריקת פיקה ישנו עומס חריג על הרצועה לצד תהליכי דלקת פעילים בסביבת הרצועה.

מה הם הסימנים של פריקת פיקה?
פריקת פיקת הברך בא לידי ביטוי בצליעה על רגל אחורית. רמת חומרת הצליעה משתנה מצליעה שמופיעה כדילוג על הרגל שחוזר על עצמו אחת לכמה צעדים ועד קושי משמעותי בהליכה או הרמה של הגפה באוויר ואי שימוש בה כלל.

 

כיצד מאבחנים פריקת פיקה?
בדיקה צליעה  קפדנית מבוצעת ע"י אורתופד. בבדיקה יקבע האם ישנה פריקת פיקה, מה כיוון הפריקה (מדיאלית או לטראלית) ומה דרגת חומרת הפגיעה בסולם מוסכם שבו grade 0 הוא כלב נורמלי (ללא פריקת פיקה) וgrade VI היא פריקה חמורה המלווה בשנוי משמעותי בצורת העצמות והמישור המפרקי של הברך. בנוסף לכך, תבחן מעורבות של גורמים נלווים נוספים (כמו קרע ברצועה הצולבת של הברך).
צילומי רנטגן של הגפיים האחוריות יספקו אנפורמציה חשובה לגבי נוכחות וחומרת osteoarthritis. במקרים בהם מזוהה עיוות משמעותי של עצם הירך ועצם השוק, תבוצע בדיקת CT ובניה של מודל תלת-ממדי של הברך על מנת לתכנן ניתוח תיקון הולם.

תמונה שמאלית- צילום רנטגן של כלב עם פריקת פיקה מדיאלית מדרגה רביעית. ניתן לראות את העקמת של עצם הירך ועצם השוק.

תמונה ימנית- מודל תלת ממדי של כלבת לברדור שבה אובחנה פריקת פיקה מידיאלית. המודל נבנה על סמך סריקת CT ממוחשבת. ניתן לראות את העיוות והקשתיות המשמעותית של עצם הירך. מודל זה יהווה בסיס לתכנות ניתוח הולם.

כיצד ניתן לטפל בפריקת פיקת הברך?
בחלק מהכלבים ניתן לטפל בצורה שמרנית (ללא התערבות כירורגית). בכלבים קטנים בהם מאובחנת פריקה מדרגה ראשונה שאינם סובלים (הצליעה כמעט ואינה מורגשת) ניתן לשקול אפשרות של טיפול בפיזיותרפיה, שמירה על משקל גוף נמוך ומשככי כאבים נוגדי דלקת. 
ניתוח אינדיקטיבי במרבית הכלבים בהם ניכרת צליעה. ישנם שלושה מנגנונים עקרוניים שעומדים מאחורי סוגי הניתוח לתיקון פריקת פיקה: 1. יישור אנטומי של מנגנון ה quadriceps. 2. העמקה של הtrochlea או הpatellar groove. 3. יישור אנטומי של העצמות הארוכות (בעיקר של עצם הירך).
ברוב המקרים של תיקון של פריקת פיקה, הניתוח המבוצע מערב יותר ממנגנון אחד ולעיתים נעשה שימוש בשלושת המנגנונים גם יחד.

1.    ניתוחי יישור אנטומי של מנגנון ה quadriceps:
מטרת הניתוח היא לישר את מישור הפעולה הנטוי של ה quadriceps ולהביאו למישור פעולה תקין. כדי לבצע זו מבוצע חיתוך (osteotomy) של עצם השוק בנקודה בהגיד הראשי של ה quadriceps מתחבר (tibial tuberosity). פיסת העצם מוסטת בניגוד לכיוון הפריקה (כך לדוגמה, פיסת העצם תוסט לטראלית כאשר הפריקה היא מדיאלית). פיסת העצם מחוברת במיקומה החדש על עצם השוק ע"י פינים אורתופדים ולפעמים ישנה תוספת של חוט אורתופדי. הליך זה נקרא טרנספוזיציה tubial tuberosity.
עיצוב מחדש של רקמת השריר ע"י תפרים המותחים את השריר בניגוד לכיוון הפריקה, תורם אף הוא במידת מה ליישור האנטומי של מנגנון ה quadriceps. 

צילומי רנטגן למעקב אחר ההחלמה של כלב עם פריקת פיקה מדיאלית (לפני ניתוח, מיד לאחר ניתוח ו24 שבועות לאחר ניתוח.

cover_big.jpg

להלן קישור למאמר שנכתב ע"י ד"ר אורי סגל ופורסם בעיתון "Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology". המאמר מתאר מודיפיקציה של שיטת הטרנספוזיצה של הtubial tuberosity שבוצעה ב14 כלבים עם פריקת פיקה.

Latero-distal transposition of medial patella luxation alta cases

2.    ניתוחי העמקה של הtrochlea או הpatellar groove:
במקרים של פריקת פיקה, הtrochlea של עצם הירך הופכת שטוחה ומאבדת את מבנה התעלתי שלה. העמקה של התעלה מקשה על הפיקה לפרוק (נוצרים גבולות אנטומים בולטים יותר בtrochlea). תוארו טכניקות שונות לבצעו העמקה של הtrochlea. טכניקת block trochleoplasty מאפשרת העמקה יעילה תוך שימור משטח הסחוס המפרקי. 

תמונות שצולמו בניתוח בו מבוצעת העמקה של הtrochlea בשיטת  block trochleoplasty

תמונות שצולמו בניתוח בו מבוצעת העמקה של הtrochlea בשיטת  block trochleoplasty

3.    יישור אנטומי של העצמות הארוכות:
ניתוחים אלה שמורים לאותם מקרים בהם מאובחן עיוות משמעותי של עצם הירך (femur) או עצם השוק (tibia). במקרי פריקה אלה, רמת פריקה גבוהה יותר (grade III-VI) ועיוות העצמות לא מאפשר ייצוב של הפיקה בתוך הtrochlea גם אם זו עוברת העמקה. כדי לישר את העקמת של העצם מבוצע חיתוך של העצם בסמוך למפרק הברך, יישור וחיבור העצם מחדש ע"י שימוש בפלטה וברגים.

פריקת פיקה מדיאלית מדרגה רביעית עם עיוות משמעותי והקשתה של עצם הירך. הפריקה תוקנה ע"י שילוב של פלטה (SOP locking plate) ננעלת וברגים לצד העמקה של הטרוכלאה ב פרוצדורת block trochleoplasty.

מה כולל הטיפול לאחר הניתוח?
הטיפול בחיית המחמד שעברה תיקון פריקת פיקה, כלל הגבלת פעילות, מנוחה ושיכוך כאבים. לעתים, יש להגביל את בעל החיים למנוחה בכלוב ולהוציאו לטיולים רק תחת פיקוח ובקרה. שיקום בפיזיותרפיה מומלץ מאוד בחלק גדול של המקרים הטראומטיים. הכלב עובר תהליך שיקומי הכולל פיזיותרפיה בייתית או טיפולים במחלקת השיקום ורפואת ספורט של מרכז המומחים. במחלקת השיקום בין היתר, מקבלים הדרכה כיצד לבצע פיזיותרפיה בתקופת ההחלמה ואופציה למענה מיידי לאחר הניתוח. 

לאחר מכן כ6-10 שבועות לאחר מועד הניתוח, בעל החיים מזמן לבצע צילומי ביקורת בהם נבחנת התקדמות ההחלמה. 

מהם הסיכונים והסיבוכים הקשורים בניתוחי פריקת פיקה?
חלק מניתוחי הפריקה קשים לתכנון וביצוע. לצערנו, כל ניתוח יכול לשאת סיכון של כישלון וסיבוכים. אלה יכולים לכלול זיהום, ריפוי עצם לקוי ושבירת השתל ועוד. למרבה המזל, סיבוכים אלה אינם שכיחים כאשר הניתוח מבוצע בידי ידיים מיומנות והרוב המכריע של המקרים מחלים בצורה תקינה ואינו חווה סיבוכים. הסיכוי והסיכון לסיבוכים בטיפול בחיית המחמד שלך יידונו בפירוט במהלך הייעוץ הראשוני עם האורתופד לפני תחילת הטיפול.

מה הם סיכויי ההצלחה של ניתוחי פריקת פיקה?
באופן כללי ניתן לומר שסיכויי ההחלמה טובים מאוד. מרבית הכלבים והחתולים שנותחו חוזרים לפעילות מלאה של הגפה המנותחת לאחר תקופת ההחלמה.

מדוע להפנות ניתוחי פריקת פיקה למרכז המומחים?
מחלקת האורתופדיה שלנו מצוידת במכשור מתקדם המאפשר ביצוע ניתוחים ברמת מורכבות גבוהה מאוד. המחלקה מובילה זו, מנוהלת בידי צוות של מומחים אורתופדים מוסמכי ECVS ובעלי תעודת התמחות ישראלית.
ההרדמה לצורך ביצוע הניתוח מבוצעת בצורה בטוחה ע"י מחלקת ההרדמה של מרכז המומחים בשיתוף פעולה של צוות טכנאיות כירורגיה מיומנות. במרכז פועלת מחלקת טיפול נמרץ ומחלקת שיקום ופיזיותרפיה המסוגלות לספק תמיכה הולמת לאחר הניתוח.
במהלך השנים האחרונות צברנו ניסיון רב בטיפול מוצלח בפריקות פיקה. חלק מהתוצאות שלנו פורסמו בכתבי עת מקצועיים בתחום. אנחנו שואפים לספק את הטיפול המתאים והטוב ביותר עבור חיית המחמד שלכם.

 

  • Facebook Social Icon
  • Instagram Social Icon