+ בכל עת: 972-9-7431117
Minimally Invasive Osteosynthesis Technique
החלמת שבר תלויה בגורמים רבים. ניתן לחלק גורמים אלה לגורמים מכאנים ולגורמים ביולוגים. גורמים מכאנים כגון סוג הפציעה, מיקומה, הקונפיגורציה של השבר, והכוח המכאני הפועל על השבר, פועלים לצד גורמים ביולוגים כמו מצב סיסטמי של בעל החיים, גילו, חומרת הפגיעה ברקמה הרכה, ואספקת הדם לשבר. אספקת דם יעילה לאזור השבר, יציבות , ותמיכה בסביבה הביולוגית של השבר, הם התנאים אותם צריכה לספק שיטת התיקון על מנת לאפשר את תהליך ההחלמה. בסקירה קצרה זו ננסה להציג כיצד ניתן לספק לחלק מהשברים יציבות תוך פגיעה מינימאלית בסביבה הביולוגית ע"י גישת Minimally Invasive Osteosynthesis Technique, ובכך לאפשר תנאים עם פוטנציאל החלמה טוב ומהיר יותר.
(Minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO
בשנים האחרונות ישנו שינויי מסוים בגישה האורתופדית לתיקון שברים בעצמות ארוכות ע"י פלטות עצם. הגישה המסורתית שדגלה ברדוקציה אנטומית של חלקי השבר וייצוב קשיח ונוקשה, פינתה את מקומה לשימוש באמצעי קיבוע גמישים יותר המגשרים מעל אזור השבר. בעוד שפלטה המונחת בקומפוזיציה של compression או neutralization דורשת רדוקציה אנטומית ומספקת ייצוב קשיח, הנחת הפלטה בקונפורמציה של Bridging מאפשרת להסתפק ביישור אנטומי ושימור אורך פונקציונאלי של הגפה. פלטות DCP , המסוגלות לדחוס את קו השבר, מתאימות לשברים פשוטים (שברים עם שני חלקים בלבד). אופן ההחלמה במצב דחיסה מתבצע דרך החלמה ללא "קאלוס" או עם מיעוט "קאלוס" (החלמה ישירה או החלמת gap). מנגד, קונפורמית גישור מתאפיינת בדרך כלל בהחלמה משנית, כלומר דרך יצירת קאלוס ואוסיפיקציה של סחוס בתהליך Endochondral Ossification.
כניסתה של טכנולוגיית הפלטות הננעלות סיפקה אפשרויות פרקטיות חדשות, המביאות לידי ביטוי את עיקרון גישור זה. פלטות אלה ארוכות יותר בהשוואה לפלטות המסורתיות, ומאפשרות נעילה של ראש הבורג לפלטה. הפלטות המסורתיות נשענות על החיכוך שנוצר בין הפלטה לבין העצם. מסיבה זו, מתחייב מגע הדוק ככל האפשר של הפלטה עם העצם. מנגד, הפלטות הננעלות אינן דורשות מגע בין הפלטה לעצם כלל. הסיבה לכך היא שהיציבות של הקונסטרוקציה תלויה בעיקר בחיבור הברגים הננעלים לפלטה ומתפקדת כמעין External Fixator אינטרני. פלטות גישור ננעלות מנצלות יתרון טכני זה. הפטור מההכרח למגע הדוק בין הפלטה לעצם מאפשר להשתמש בפלטה ננעלת בגישה מינימלית. גישה מינימלית מצמצמת את הפגיעה היאטרוגנית, תוך שימור אספקת הדם ומעטפת הרקמה הרכה של השבר.
היתרון הבולט של שיטה זו בא לידי ביטוי בשברי עצם מורכבים (שברים הבנויים מיותר משני חלקים). בשברים אלו לא ניתן להגיע למצב של load sharing בין השתל לעצם המתוקנת, כך שמרבית אם לא כל העומס, נשען ותלוי על השתל בלבד. גישור מעל השבר המורכב ע"י פלטה ארוכה וננעלת מסוגל לספק את היציבות הדרושה בכדי לאפשר החלמה של השבר. כשהפלטה מורכבת לעצם בגישה מינימאלית ניתן לשמר את תוצרי ההמטומה. תוצרים אלו מכילים פקטורים המחישים את החלמת השבר. בנוסף נשמרת מעטפת הרקמה הרכה ואספקת הדם לאזור (שהיא גם אחד התנאים ההכרחיים להחלמה של שברים בכלל). גישה מינימלית נשענת על תהליך החלמה המכונה " Biological Osteosynthesis ". שיטות קיבוע כמו Interlocking Nail נשענות אף הן על ההחלמה דרך "Biological Osteosynthesis" ומסתפקות ביישור אנטומי ואורך פונקציונאלי של הגפה על פני רדוקציה אנטומית של חלקי השבר.
ברפואת בני אדם, ובשנים האחרונות גם ברפואה וטרינרית, נראו קצבי החלמה מהירים יותר (או לפחות דומים) ומיעוט סיבוכים בשיטות הגישה המינימאלית הנשענות על "Biological Osteosynthesis" , בהשוואה לשיטות הייצוב הפתוחות.
בתמונה: שבר טיביה מורכב בלברדור. פין אינטרה מדולרי הוחדר בנורמוגרייד תחת שיקוף, בכדי ליצור יישור אנטומי של העצם ללא פתיחת העור והשרירים שמעל קו השבר. הפלטה הננעלת הוחדרה דרך פתחי עור קטנים והועברה בתעלה מתחת לרקמה הרכה שעוטפת את העצם. הפתחים הורחבו מעט ע"י Gelpi retractor , על מנת להכניס את הברגים הננעלים. בדרך זו אזור השבר לא הופרע, ואספקת הדם נפגעה בצורה מינימאלית בלבד. הפלטה הננעלת הארוכה מאפשרת יציבות מספקת להחלמת השבר.
Minimally Invasive Osteosynthesis Technique for Articular Fractures
בניגוד לשברי דיאפיזה של עצמות ארוכות, שברים מפרקיים דורשים רדוקציה אנטומית טובה ככל האפשר כדי לאפשר פעילות פונקציונאלית של המפרק ולצמצם הופעה מאוחרת של אוסטאוארטריטיס. בחלק מהשברים המפרקיים ניתן להגיע לרדוקציה אנטומית מושלמת ע"י שימוש בשיקוף פלורוסקופי. לאחר רדוקציה, ניתן לקבע את השבר המפרקי בגישה מינימלית.
בתמונות: כלבת קנה קורסו בגיל 4 חודשים, הגיעה עם שבר Salter-Harris type IV של הקונדיל הלטראלי של ההומרוס השמאלי. הניתוח בוצע ללא פתיחה של קו השבר ע" שיקוף פלורוסקופי אינטראופרטיבי ורדוקציה אנטומית (תמונה 2) עם pointed bone holder , קידוח עם aiming guide ושימוש בבורג חלול (תמונה 3) . הבורג החלול הולבש על המקדח והוברג לתוך העצם. פין דק הוחדר דרך האיסטמוס של הקונדיל הלטראלי לתוך ההדיאפיזה של ההומרוס (תמונה 1 צילום לטראלי לאחר ניתוח שבר מרפק ).
סוג שבר מפרקי נוסף שבו יש יתרון גדול לתיקון בשיטת Minimally Invasive Osteosynthesis הוא שברי צוואר וראש הפמור. שברים אילה נפוצים בעיקר בכלבים וחתולים הצעירים מגיל שנה. Salter-Harris type I מערב את הפיזה של הפמור הפרוקסימלי שמהווה נקודת חולשה מכאנית, ומכאן מוסברת השכיחות הגבוהה של שבר זה בגורים. שברי ראש וצוואר הפמור פשוטים מתוקנים באופן מסורתי ע"י פינים צולבים או lag screw. בעוד ששברים מורכבים מתוקנים ע"י החלפת מפרק אגן מלאה (THR) או הסרת ראש וצוואר הפמור (FHO). אספקת הדם לראש הפמור קריטית להחלמת השבר. מחקר רדיולוגי רטרוספקטיבי הראה שב70% מהמקרים בהם מתוקן שבר באזור זה בשיטה הפתוחה, מתרחשת ספיגה מאוחרת של העצם בצוואר הפמור. מופע רדיולוגי זה מכונה apple core של צוואר הפמור. בחלק מהמקרים, הפגיעה באספקת הדם גורמת לספיגת עצם כה משמעותית ששבר צוואר הפמור מתרחש מספר חודשים לאחר ניתוח התיקון. תיקון השבר בגישה מינימלית מאפשר לשמר את מרבית ואולי את כל אספקת הדם לצוואר וראש הפמור. שכן, קו השבר לא נפתח כלל.
.jpg)
בתמונה כלב מעורב בגיל 7 חודשים עם שבר Salter-Harris type I שתוקן תחת שיקוף פלורוסקופי בגישה מינימלית ללא פתיחה של קו השבר עם 4 K wires צולבים.
לוקסציות של מפרק הSacroiliac שכיחות מאוד לאחר טראומה בכלבים וחתולים. מופע של פריקה יונילטרלית ושבר קונטרלטראלי של עצם האיליום שכיח במיוחד. תיקון של פריקה כזו מתבצע ע"י החדרה של בורג דרך כנף האיליום לגוף הסקרום. דרושה הכנסה של הבורג לעומק של 60% מרוחב הסקרום על מנת לקבל יציבות מספקת. הניתוח ניתן לביצוע בשיטה הפתוחה אך זו כוללת פגיעה חלקית בשרירים הגלוטאלים ובאספקת הדם לצוואר הפמור. נוסף על כך, הוא כרוך בקושי טכני משמעותי בהחדרת הבורג דרך כנף האליום וקליעה לשדה צר יחסית בגוף החוליה. סטייה ולו קלה בלבד, עלולה להוביל את הבורג לתוך תעלת השדרה או לתוך הדיסק שבין הסקרום לחוליה L7. סיבוך שכזה עלול לגרור לפגיעה נירולוגית או לכאב. שימוש בפלורוסקופ וגישה מינימליסטית מאפשרים החדרה בטוחה של הבורג תוך פגיעה מינימלית ביותר ברקמת המעטפת. עם זאת, טכניקה זו אינה מתאימה לכל פריקות הSacroiliac . כך לדוגמה, לוקסציה בילטראלית של מפרק הSacroiliac קשה מאוד לביצוע בטכניקה זו ומכתיבה תיקון פתוח של צד אחד וגישה סגורה לצד השני.
בתמונה (שמאל) כלב במשקל 24 ק"ג לאחר פגיעה מרכב. שבר איליום (צד ימין) ופריקה יונילטרית של הסקרום (צד שמאל). שבר האיליום תוקן עם פלטת רקונסטרוקציה 2.7 מ"מ בגישה פתוחה. לוקסצית מפרק הSacroiliac תוקנה בגישה מינימאלית תחת פלורוסקופ ללא פתיחה של המפרק. הקיבוע בוצע בטכניקת "lag screw" עם בורג 3.5 מ"מ.
בתמונה הימנית כלב מעורב במקשל 12 ק"ג לאחר פגיעה מרכב. הכלב פרק באופן מלא ודו צידי את הסקרום מהאגן. הסקרום יוצב בגישה מינימלית ע"י החדרת ברגים בין כנפי האיליום לגוף חולית הסקרום
תיקון שברים בגישה מינימלית בשיטת Interlocking nail.
אני שמח לבשר שהתחדשנו במערכת תיקון השברים המתקדמת Interlocking nail. המערכת הזו מאפשרת לתקן שברים מורכבים מאוד בגישה מינימלית ומאפשרת פוטנציאל החלמה מהיר ומיעוט סיבוכים.
ברפואה הומנית, מרבית השברים הטראומטיים מתוקנים בשיטת Interlocking nail (ILN) . השיטה נחשבת gold standard בטיפול בשברי shaft של עצמות הטיביה והפימור. לאחרונה, השימוש ב ILN נכנס לשימוש בצורה יעילה ובטוחה גם ברפואה וטרינרית ותופס פופולריות בקרב המנתחים.
הAngle-Stable Interlocking nail בנוי מפין אינטרמדולרי בעל קוטר רחב מאוד לתוכו ובניצב לו, ננעלים "bolts" ובכך יוצרים שתל המעגן את העצם בצורה קשיחה ללא תזוזה בין השתל לחלקי השבר (קונספט הדומה לlocking plate). לפין האינטרמדולרי מבנה ייחודי המתאים למדולה של העצם (תמונה 1).
אנסה להסביר את היתרונות הפוטנציאלים שהשיטה מציעה על פני האלטרנטיבות הזמינות (כגון תיקון שבר בפלטה וברגים או קיבוע חיצוני). לצורך כך, נצטרך לצלול מעט לעולם הביומכניקה והביולוגיה של שברים.
כדי לאפשר החלמה של שבר עצם צריך לנטרל את הכוחות הפועלים עליו (כיפוף, פיתול, גזירה וכוחות אקסיאליים). בדומה לתיקון שבר עם פלטה וברגים, הILN מנטרל את כל הכוחות האלה. בשונה מפלטה המונחת על האספקט החיצוני של קורטקס העצם (מיקום אקסצנטרי), הILN מוחדר לתוך המדולה של העצם הישר לתוך הציר הנוטרלי שלה ובכך מתמודד עם הכוחות האלה בציר הנוטרלי של העצם.
כוח כפיפה הוא הכוח המשמעותי ביותר הפועל על העצם, השבר והשתל. מלבד פעולתו של הILN בציר הנוטרלי של העצם, הוא מצליח להתמודד עם כוח זה בצורה יעילה הרבה יותר מאשר פלטה. הסיבה לכך נעוצה ב area moment of inertia (AMI). הצורה התלת ממדית של השתל מכתיבה עמידות שונה לכוח דפורמציה בכל אספקט של השתל. כדי להסביר ולהדגים את הנושא הזה, הוספתי את תמונה מספר 2.
בהשוואה לפלטת עצם, הILN מתמודד טוב יותר כנגד כוחות הכיפוף, כיוון שהAMI שלו הוא משמעותית גבוה יותר. מחקר שהשווה AMI של פלטה 3.5 מ"מ בהשוואה לILN מצא AMI של 26 mm4 לפלטה ו200 mm4 לILN (פי 10 יותר לטובת ה ILN).
בייצוב שבר בILN), אנחנו משתמשים בפלורוסקופ (תמונה 3 ו 5) המאפשר ביצוע של הניתוח בגישה מינימלית מאוד (חתכים קטנים ברקמה המשמשים להחדרה של השתלים) גם בשברים מורכבים (תמונה 6). שימור רקמת המעטפת ואספקת הדם לפריאוסטיום מאפשר פוטנציאל של החלמה מהירה יותר ומעוט סיבוכים. בהשוואה לILN, במרבית ניתוחי ייצוב עם פלטה, ישנה פגיעה משמעותית ברקמת המעטפת. תמונה מספר 4 מראה את שימור רקמת המעטפת בשיטת ILN בהשוואה לשבר דומה המתוקן בפלטה.
תמונה 2: הדגמה של area moment of inertia . אותו הקרש מונח בשתי דרכים שונות. האדם עומד על הקרש וחושף אותו לכוחות כיפוף. למרות ששטח החתך של הקרש וכוח הכיפוף שמופעל (משקל האדם) נשארים קבועים, הקרש שמונח עם החזית הצרה כלפי מעלה חשוף להרבה פחות דפורמציה בהשוואה למצב בו החזית הרחבה של הקרש חשופה לאותו הכוח.
מערכת (BioMedtrix) Angle-Stable Interlocking Nail החדשה שלנו. בנוי מפין אינטרמדולרי בעל קוטר רחב מאוד לתוכו ובניצב לו, ננעלים "bolts" ובכך יוצרים שתל המעגן את העצם בצורה קשיחה.
שימור רקמת המעטפת בשיטת ILN בהשוואה לשבר דומה המתוקן בפלטה.
Comminuted mid- diaphyseal shaft femoral fracture – 37 Kg dog
Diaphyseal highly comminuted tibial fracture, 49 kg dog
חסרונות של שיטות Minimally Invasive Osteosynthesis
למרות היתרונות המשמעותיים של השיטה, השיטה מיושמת בשכיחות נמוכה יחסית בהשוואה לשכיחות המקרים הפוטנציאלים. הסיבות לכך כרוכות בין השאר בעלויות הגבוהות יחסית של המשתלים, בזמינות של שיקוף אינטראופרטיבי ובחשיפת הצוות המנתח לקרינה מיננת. אחד הסיבוכים השכיחים של תיקון שברים בגישה מינימלית הוא malalignment (בפרט אם לא מבוצעת הדמיה אינטר-אופרטיבית). כיוון שבשיטה זו לא ניתן לראות את קו השבר, חיבור של הפלטה מתבסס על יישור אנטומי שנאמד ויזואלית ע"י המנתח. תוצאה של malalignment עלולה להוביל לצליעה וכישלון.
לסיכום
Minimally Invasive Osteosynthesis Technique מאפשרת תיקון של מגוון רחב של פגיעות אורטופדיות. היתרונות הבולטים של הטכניקה על פני גישות כירורגיות פתוחות הם פגיעה מינימאלית ברקמת המעטפת ובאספקת הדם המאפשרת פוטנציאל החלמה מהיר יותר לצד תקופה פוסט אופרטיבית קצרה יותר. בנוסף, הטכניקה מאפשרת קיצור משך הניתוח וצמצום הסיבוכים הכרוכים בו. עם זאת, טכניקה זו אינה מתאימה לכל השברים והפריקות. כבכל מקרה אורטופדי, על המנתח לבחור את שיטת הניתוח האידיאלית על בסיס אינדיווידואלי תוך שקלול של מכלול גורמים.
